導(dǎo)讀:做試管嬰兒胚胎移植了好幾次,都沒有懷孕的痕跡,醫(yī)學(xué)上稱為:反復(fù)種植失敗。這可是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域最為困惑的難題之一了。是胚胎的原因?還是子宮內(nèi)膜的原因?眾說紛紜,各究其理,醫(yī)生們也常常難以自圓其說,患者們更是百思不得一解,是怎么回事呢?應(yīng)該從那幾個(gè)方面來考慮和處理這個(gè)棘手的問題呢?總應(yīng)該有個(gè)解釋吧。

患者在門診詢問:“醫(yī)生,為什么我做了好幾次移植都沒有成功呢?”盡管試管嬰兒成功率逐年提高,以我中心為例,每個(gè)移植周期的臨床妊娠率已經(jīng)達(dá)到50%以上,每個(gè)移植胚胎的著床率也超過40%。但仍有部分外觀正常的胚胎不能在子宮內(nèi)膜上著床發(fā)芽,醫(yī)學(xué)上稱之為“種植失敗”。

反復(fù)種植失敗的定義并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),過去比較認(rèn)同的定義為:重復(fù)試管嬰兒治療超過3個(gè)移植周期;或者累計(jì)移植≥10個(gè)高評(píng)分胚胎未能懷孕者;或者各中心自定義移植胚胎數(shù)目。因?yàn)榻陙韱闻咛ヒ浦埠湍遗吲囵B(yǎng)技術(shù)普及,過去的標(biāo)準(zhǔn)顯然不適用了,因此有人提出以胚胎計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn),如果累計(jì)移植4枚高評(píng)分胚胎,或2枚囊胚仍然不能懷孕者。

反復(fù)種植失敗就像復(fù)發(fā)性流產(chǎn)一樣,仍然是個(gè)世界性難題,兩者可以視為序貫的不良妊娠結(jié)局,其原因復(fù)雜繁多,難以鑒別。主要還是從兩個(gè)方面考慮:胚胎原因和子宮內(nèi)膜原因。誰為主因,需要個(gè)體化分析,制定針對(duì)性的治療方案。

發(fā)育潛能好的胚胎在輸卵管、子宮瘢痕、甚至腹腔環(huán)境下都可以著床,因此胚胎質(zhì)量是胚胎著床最關(guān)鍵的因素。

胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分:目前廣泛使用的胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分,雖然方便實(shí)用,評(píng)分和胚胎著床率有一定的相關(guān)性,但不能真正反應(yīng)胚胎的質(zhì)量和著床發(fā)育的能力。多次移植高評(píng)分胚胎未孕的患者可以考慮囊胚培養(yǎng)來進(jìn)一步篩選胚胎。

胚胎染色體異常:胚胎染色體非整倍體是胚胎種植失敗的原因之一,對(duì)于高齡、反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)患者,其中特別是有至少一次胚停后絨毛染色體異常的患者,可以考慮進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)篩選出染色體正常的胚胎進(jìn)行移植。

胚胎的生長速度和時(shí)相:現(xiàn)代胚胎動(dòng)態(tài)觀測顯微系統(tǒng)——胚胎微電影技術(shù)(Time Lapse),可以在胚胎發(fā)育的過程中對(duì)其生長速度和節(jié)奏進(jìn)行評(píng)估,選出發(fā)育時(shí)相最正常的胚胎移植。當(dāng)然這也不是萬無一失的保險(xiǎn),該技術(shù)尚在臨床研究的過程之中。

1、宮腔異常:胚胎著床的發(fā)生需要合適的子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮縱膈等各種宮腔病變都可能影響胚胎著床。臨床上B超廣泛應(yīng)用于測量子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、宮腔形態(tài)及血流等來評(píng)估子宮內(nèi)膜容受胚胎的能力。宮腔鏡手術(shù)可能解決或改善部分患者的內(nèi)膜環(huán)境,提高胚胎種植率。

2、內(nèi)膜血管血栓形成:很多原因,例如凝血系統(tǒng)的基因突變、某些自身免疫抗體升高、血管內(nèi)皮損傷等,都可能造成胎盤著床處的小血管內(nèi)血栓形成,使子宮內(nèi)膜的供血不足,胚胎難以存活。常提到的“抗磷脂綜合征”和“易栓癥”就屬于此類原因。但是確診需要一系列復(fù)雜的檢查,可以采用抗凝血和抑制血栓形成的藥物,如阿司匹林、皮質(zhì)激素、低分子肝素等預(yù)防,有一定的臨床效果。

3、輸卵管積水:輸卵管積水含有各種炎性混合物,如果返流至宮腔,就會(huì)干擾胚胎的正常著床過程。對(duì)于中-重度輸卵管積水,且卵巢功能正常者,建議先處理好輸卵管,阻斷或切除,防止積液對(duì)著床的影響。

4、子宮內(nèi)膜異位癥:子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因有很多,可能會(huì)降低卵子質(zhì)量,改變子宮內(nèi)膜的環(huán)境,影響胚胎的著床能力。一般會(huì)考慮藥物或腹腔鏡手術(shù)改善盆腔環(huán)境,提高胚胎著床率。

5、子宮內(nèi)膜的免疫細(xì)胞活性:有研究發(fā)現(xiàn),全身或子宮內(nèi)膜局部的自然殺傷細(xì)胞的活性異常升高,可能對(duì)胚胎具有細(xì)胞毒性作用,阻礙著床。可以通過靜脈輸注免疫球卵白進(jìn)行免疫治療,但是這些結(jié)果具有不確定性,療效還在臨床觀察階段,血制品的安全性也在顧慮之中。

6、主動(dòng)免疫缺陷:這類患者的體內(nèi)不能產(chǎn)生保護(hù)胚胎的主動(dòng)免疫抗體,對(duì)胚胎產(chǎn)生了免疫攻擊,就是常說的“封閉抗體”缺乏,可以通過丈夫淋巴細(xì)胞的注射,誘導(dǎo)自身的主動(dòng)免疫功能。但是目前采用的流式細(xì)胞儀的檢測方法,并不能真正反映自體的主動(dòng)免疫狀態(tài),因此治療存在一定的盲目性。

其它

1、改善生活方式:雙方的不良生活方式(如肥胖、吸煙、酗酒等)和環(huán)境均可能影響胚胎的種植率。通過鍛煉、減輕體重、抗氧化治療、改善生活方式、針灸調(diào)理等可能有一定的改善作用。

2、減少促排卵的藥物刺激:對(duì)不明原因的反復(fù)種植失敗患者,可以采取微刺激或自然周期的卵子準(zhǔn)備方案,以提高卵子和胚胎質(zhì)量。

3、宮腔內(nèi)膜刺激或?qū)m腔灌注:可能通過微型“損傷”,調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)胚胎著床。但是這些方法的療效還不確定,有待進(jìn)一步觀察。

胚胎反復(fù)種植失敗原因復(fù)雜,分析原因,找出對(duì)策,提高種植率,改善妊娠結(jié)局是臨床醫(yī)生的探索之路。原因、對(duì)策因人而異,需要綜合分析,個(gè)體化使用對(duì)策,期待反復(fù)種植失敗的患者獲得更好的妊娠結(jié)局!