南昌3800萬(wàn)不孕女性,輔助生殖會(huì)是她們最后的救命稻草嗎
「哪有那么容易就下定決心不生呢？對(duì)自己、對(duì)家人，總得要有個(gè)交代啊。」
為了能有自己的孩子，葉子和丈夫已經(jīng)努力了4年。現(xiàn)年 31 歲的她告訴健康界，剛發(fā)現(xiàn)自己沒(méi)辦法懷孕時(shí)，她確實(shí)想過(guò)不生。但她后來(lái)改變主意，還是決定要試一試。
「一路走來(lái)，「喪」的時(shí)候，簡(jiǎn)直分分鐘想放棄」，葉子說(shuō)，「但如果盡了一切努力，結(jié)果還是不如人意，那也只能聽(tīng)天由命。」
圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
在中國(guó)，像葉子這樣的夫妻并不在少數(shù)，他們不得不把希望寄托在輔助生殖技術(shù)上。
37歲以下的患者，占不孕癥患者的8成以上。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)的數(shù)據(jù)，中國(guó)不孕癥患者主要集中在小于35歲（63.75%）和35—37歲（16.32%）。
三胎政策放開(kāi)后，輔助生殖技術(shù)的供求窗口，似乎也在悄然打開(kāi)。
孩子是上天的禮物，但我卻得不到
在很大程度上，葉子想要孩子是因?yàn)椤改挲g到了」，「24歲時(shí)，我心理上（對(duì)要小孩）還沒(méi)做好準(zhǔn)備，我在想等到27歲是不是差不多了？年紀(jì)再往上，身體條件開(kāi)始下滑，不孕不育的概率也高，孕期也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。」
臨床研究數(shù)據(jù)印證了她的想法。2021年5月，《柳葉刀》（Lancet）發(fā)表了《中國(guó)女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報(bào)告》。報(bào)告指出，2007至2020年，中國(guó)不孕發(fā)病率已從12%升至18%。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、重慶市婦幼保健院黃國(guó)寧主任醫(yī)師撰文稱，中國(guó)不孕癥上升的趨勢(shì)依然存在，尤其是隨著2016年國(guó)家全面放開(kāi)二孩政策以來(lái)，大量新增的高齡女性的生育需求，使得不孕不育問(wèn)題更加凸顯。
《柳葉刀中國(guó)婦幼健康特邀重大報(bào)告》紀(jì)念視頻
從不孕不育的發(fā)病趨勢(shì)來(lái)看，全球的發(fā)病率都處于上升階段。世衛(wèi)組織資料也顯示，平均每7對(duì)育齡夫婦中就有1對(duì)面臨不孕不育，部分發(fā)展中國(guó)家甚至每4對(duì)夫婦就有1對(duì)出現(xiàn)不孕問(wèn)題。
要想維持國(guó)家人口均衡，每對(duì)夫婦平均需要生育2個(gè)孩子。北京大學(xué)人民醫(yī)院計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師鹿群教授告訴健康界，過(guò)去一段時(shí)間中國(guó)曾嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃生育，人口發(fā)展或多或少會(huì)受到政策影響，而三胎政策的到來(lái)，相當(dāng)于國(guó)家將生育權(quán)利交到了每個(gè)人的手中。
盡管如此，不孕不育發(fā)病率問(wèn)題仍未解決。2021年7月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）正式發(fā)布，作出實(shí)施三孩生育政策及配套支持措施的重大決策。
《決定》第14條提到：「規(guī)范人類(lèi)輔助生殖技術(shù)應(yīng)用。強(qiáng)化規(guī)劃引領(lǐng)，嚴(yán)格技術(shù)審批，建設(shè)供需平衡、布局合理的人類(lèi)輔助生殖技術(shù)服務(wù)體系。加強(qiáng)人類(lèi)輔助生殖技術(shù)服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)技術(shù)應(yīng)用。開(kāi)展孕育能力提升專項(xiàng)攻關(guān)，規(guī)范不孕不育診治服務(wù)。」
懷不上孩子
輔助生殖技術(shù)是最后的救命稻草
「生得少」和「生得晚」，已成為當(dāng)前生育的主要變化趨勢(shì)。像北京這樣的一線城市，當(dāng)前女性生育第一胎的歲數(shù)通常在35歲左右，最后一胎可能在40歲左右。
研究發(fā)現(xiàn)，女性受教育程度的提升，很大程度上可能導(dǎo)致生育年齡的推遲，和整體生育率的下降。鹿群解釋說(shuō)：「雖然大學(xué)在讀時(shí)就可以結(jié)婚，但很少有人在忙著學(xué)業(yè)的時(shí)候，還能兼顧生育。無(wú)論從經(jīng)濟(jì)還是家庭層面，（在讀女大學(xué)生）都無(wú)法給孩子一個(gè)良好的生活環(huán)境。」
與此同時(shí)，不少夫婦在生育二胎或三胎的過(guò)程中也遇到了不少問(wèn)題。例如，隨著年齡增加，卵子和精子質(zhì)量有所下降；女性21到35歲時(shí)生育能力較為旺盛，但從35歲起就會(huì)出現(xiàn)較大滑坡，懷孕的幾率大大減少，而且自然流產(chǎn)率大幅度上升。
數(shù)據(jù)引自美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)「女性年齡相關(guān)的生育能力下降」Fertil Steril 2014，101，633-4
那么，出現(xiàn)不孕不育的夫婦，是不是都需要輔助生殖技術(shù)的介入呢？
從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行，是鹿群一貫的治療策略。不孕癥的治療，不外乎以下4步：一是孕育知識(shí)的普及；二是提倡健康的生活方式，如超重人群適當(dāng)減輕體重；三是監(jiān)測(cè)排卵和指導(dǎo)夫妻同房；如果女方不排卵的，則需要誘導(dǎo)排卵。
只有當(dāng)上述辦法都不奏效時(shí)，鹿群才會(huì)建議患者采用輔助生殖技術(shù)。據(jù)了解，70—80%的不孕不育患者，都能夠通過(guò)前幾條措施成功懷孕。
「輔助生殖技術(shù)應(yīng)該是最后一個(gè)選擇。這門(mén)技術(shù)應(yīng)該使用得當(dāng)，不能濫用。」鹿群說(shuō)。
輔助生殖技術(shù)國(guó)內(nèi)成功率接近歐美
1988年，中國(guó)大陸首例試管嬰兒誕生。33年后的今天，全國(guó)每年治療的體外受精總周期數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，每年出生的試管嬰兒逾30萬(wàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)中263家生殖醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)顯示，2018年通過(guò)輔助生殖技術(shù)出生的嬰兒共計(jì)個(gè)。
在鹿群看來(lái)，雖然近期需求增長(zhǎng)并不明顯，但政策實(shí)施存在滯后效應(yīng)，且疊加疫情等綜合影響。隨著時(shí)間推延，三胎政策實(shí)施力度加大后，帶來(lái)了更加寬裕的生育空間，育齡夫婦對(duì)輔助生殖技術(shù)的需求將會(huì)增加，輔助生殖技術(shù)將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越大的作用。
「育齡夫婦不孕不育發(fā)病率持續(xù)上升，未來(lái)輔助生殖市場(chǎng)仍有一定的增長(zhǎng)空間。此外，中國(guó)出生率以及人口總數(shù)下降的現(xiàn)狀，也將在一定程度上助力輔助生殖技術(shù)的發(fā)展。」運(yùn)世達(dá)醫(yī)療集團(tuán)董事長(zhǎng)助理牛紀(jì)方在接受健康界采訪時(shí)表示，運(yùn)世達(dá)醫(yī)療集團(tuán)專注于輔助生殖醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。
值得一提的是，中國(guó)胚胎移植的成功率，已接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)2021年發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)凍融胚胎周期的臨床妊娠率為48.71%，活胎分娩率為37.68%。
圖：美國(guó)試管嬰兒的成功率居于世界之首，泰國(guó)、德國(guó)的僅次于美國(guó)。
成功率這個(gè)硬指標(biāo)的背后，有很多影響因素，醫(yī)生的臨床水平和經(jīng)驗(yàn)也是其中之一。牛紀(jì)方表示，目前在國(guó)內(nèi)，輔助生殖領(lǐng)域醫(yī)生每天的接診量和手術(shù)量遠(yuǎn)超國(guó)外，這決定了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平，絕對(duì)不遜于其他任何一個(gè)國(guó)家。
雖然成功率所差無(wú)幾，但從技術(shù)層面仍有進(jìn)步空間。2020年，北京就率先將「降低多胎妊娠率」，作為考核輔助生殖技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。
「我們希望能夠采取一些措施，如選擇性單胚胎移植，在不降低胚胎移植成功率的情況下，減少多胎妊娠。」鹿群解釋道，多胎妊娠會(huì)增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)率提高。一旦早產(chǎn)，可能導(dǎo)致養(yǎng)育成本增加，甚至有可能導(dǎo)致孩子質(zhì)量的下降。
「在高齡群體的治療上，國(guó)內(nèi)的成功率確實(shí)略低。」牛紀(jì)方也坦言，雖然中國(guó)胚胎移植的成功率取得了重大進(jìn)展，但目前國(guó)內(nèi)尋求輔助生殖技術(shù)幫助的患者，平均年齡要比發(fā)達(dá)國(guó)家低很多，很大一部分患者年齡在35歲以下。
放開(kāi)三胎后
輔助生殖技術(shù)背負(fù)更多期待
中國(guó)政府對(duì)輔助生殖技術(shù)牌照的審批向來(lái)嚴(yán)格，五類(lèi)（夫精人工授精、供精人工授精、第一代試管嬰兒、第二代試管嬰兒和第三代試管嬰兒）輔助生殖技術(shù)牌照，需要按照順序申請(qǐng)。截至2018年底，中國(guó)擁有三代試管嬰兒牌照的機(jī)構(gòu)僅46家。
「在國(guó)內(nèi)，一代和二代試管嬰兒技術(shù)的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，而三代技術(shù)在胚胎移植前加入了遺傳學(xué)篩查和診斷，目前國(guó)外很少有醫(yī)院能夠開(kāi)展。」牛紀(jì)方解釋道，如果使用三代技術(shù)，胚胎移植的成功率將會(huì)進(jìn)一步提升。
保存生育能力，也是人們對(duì)輔助生殖技術(shù)的一大期待。原衛(wèi)生部于 2001 年頒布的《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定：禁止給單身婦女實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)。
「目前中國(guó)法律還不允許未婚女性‘凍卵’，即便是惡性腫瘤患者出于保留生育能力的目的獲準(zhǔn)冷凍卵子，將來(lái)使用時(shí)也需要有結(jié)婚證。」北京市一法律師事務(wù)所律師翟曉靜對(duì)健康界表示。
除此之外，業(yè)內(nèi)人士也呼吁，國(guó)家應(yīng)對(duì)輔助生殖技術(shù)的各個(gè)層面加大扶持力度。牛紀(jì)方表示，輔助生殖技術(shù)許可審批權(quán)在2007年就下放至省級(jí)衛(wèi)計(jì)委。2015年，原衛(wèi)計(jì)委提出「每300萬(wàn)人口有1張輔助生殖牌照」原則，輔助生殖技術(shù)牌照數(shù)量基本達(dá)到上限。雖然現(xiàn)在正逐步向地級(jí)市擴(kuò)散，但輔助生殖技術(shù)的專業(yè)人才十分稀缺，即便有了牌照，也不一定能真正開(kāi)展起來(lái)。
截止至2020年6月底，中國(guó)經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共523家，經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置人類(lèi)精子庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共27家，其中獲試管嬰兒牌照的醫(yī)院僅有396家，23.40%的生殖中心，達(dá)不到試管嬰兒技術(shù)要求。
圖：前瞻產(chǎn)業(yè)研究院
輔助生殖行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)狀況與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平息息相關(guān)。根據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的統(tǒng)計(jì)，在這523家機(jī)構(gòu)中，主要分布在華東地區(qū)，共有124家，占據(jù)24%左右的份額，其次為華中、華南及華北地區(qū)。
圖：前瞻產(chǎn)業(yè)研究院
根據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的分析，2020年全國(guó)31個(gè)省市生殖中心的規(guī)劃數(shù)量為550家。目前，輔助生殖中心機(jī)構(gòu)數(shù)量尚有缺口27家。此外，大量輔助生殖中心僅獲得了夫精人工授精牌照，未來(lái)IVF-ET的覆蓋仍有約121家的空間。
具體到各省市來(lái)看，江蘇省、湖南省、安徽省等地尚有配置缺口，其中，江蘇省尚有缺口7家，湖南省尚有配置缺口5家，安徽省尚有缺口6家；而廣東省、上海、江西省等地生殖中心已經(jīng)超配。
據(jù)了解，目前絕大部分牌照都集中在公立醫(yī)院當(dāng)中。2021年8月新發(fā)布的《上海市人類(lèi)輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃（2021—2025年）》明確提出：「上海市支持符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展輔助生殖技術(shù)。」
鹿群也對(duì)健康界表示，輔助生殖技術(shù)部門(mén)需要大量設(shè)備、資金和人員的投入，而且輔助生殖技術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)門(mén)檻較高，需要三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)婦幼保健院或三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院才可能建立。但不孕癥的發(fā)病并不受地區(qū)限制，因此一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，只能輾轉(zhuǎn)北京、上海等大城市就診。
路途遙遠(yuǎn)、請(qǐng)假頻繁、費(fèi)用高昂……眼看許多患者因此丟掉工作，甚至中斷治療，鹿群心里也不好受，「即便暫時(shí)還無(wú)法將治療費(fèi)用納入醫(yī)保，也希望國(guó)家可以給予這部分患者治病的權(quán)利和時(shí)間。」
她更呼吁，希望社會(huì)扶貧基金與公立醫(yī)院有效合作，將有限的資金投入到正規(guī)治療中，從而真正幫助到不孕癥患者。
回顧自己的治療經(jīng)歷，葉子感覺(jué)自己是幸運(yùn)的。在綜合考慮就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和實(shí)驗(yàn)室條件等多方面因素后，她于2020年最終選擇了上海的一家日資醫(yī)院，做了一代試管嬰兒。
用葉子的話說(shuō)，備孕、懷孕、生產(chǎn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是「過(guò)五關(guān)斬六將」。而不孕癥的治療更是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不是一次就診就能解決的。錢(qián)和時(shí)間，是這當(dāng)中永遠(yuǎn)繞不過(guò)去的坎兒。
「希望每對(duì)夫婦都能收獲這份天賜的禮物吧。」在訪談尾聲，已經(jīng)懷孕兩個(gè)月的葉子說(shuō)道。
（文中葉子為化名）
參考資料：
1、《2020年生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域回顧與展望》，《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2021年第36卷第4期。
2、American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee.Female?age-related?fertility?decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):633-4. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.12.032.
3、Stein Emil Vollset，et al. Fertility, mortality, migration, and population scenarios for 195 countries and territories from 2017 to 2100: a forecasting analysis for the Global Burden of Disease Study.Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1285-1306. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30677-2.Epub 2020 Jul 14.
