南昌3800萬不孕女性,輔助生殖會是她們最后的救命稻草嗎
「哪有那么容易就下定決心不生呢？對自己、對家人，總得要有個交代啊。」
為了能有自己的孩子，葉子和丈夫已經努力了4年。現年 31 歲的她告訴健康界，剛發現自己沒辦法懷孕時，她確實想過不生。但她后來改變主意，還是決定要試一試。
「一路走來，「喪」的時候，簡直分分鐘想放棄」，葉子說，「但如果盡了一切努力，結果還是不如人意，那也只能聽天由命。」
圖片來源：圖蟲創意
在中國，像葉子這樣的夫妻并不在少數，他們不得不把希望寄托在輔助生殖技術上。
37歲以下的患者，占不孕癥患者的8成以上。根據中華醫學會生殖醫學分會的數據，中國不孕癥患者主要集中在小于35歲（63.75%）和35—37歲（16.32%）。
三胎政策放開后，輔助生殖技術的供求窗口，似乎也在悄然打開。
孩子是上天的禮物，但我卻得不到
在很大程度上，葉子想要孩子是因為「年齡到了」，「24歲時，我心理上（對要小孩）還沒做好準備，我在想等到27歲是不是差不多了？年紀再往上，身體條件開始下滑，不孕不育的概率也高，孕期也容易出現各種并發癥。」
臨床研究數據印證了她的想法。2021年5月，《柳葉刀》（Lancet）發表了《中國女性生殖、孕產婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報告》。報告指出，2007至2020年，中國不孕發病率已從12%升至18%。
中華醫學會生殖醫學分會主任委員、重慶市婦幼保健院黃國寧主任醫師撰文稱，中國不孕癥上升的趨勢依然存在，尤其是隨著2016年國家全面放開二孩政策以來，大量新增的高齡女性的生育需求，使得不孕不育問題更加凸顯。
《柳葉刀中國婦幼健康特邀重大報告》紀念視頻
從不孕不育的發病趨勢來看，全球的發病率都處于上升階段。世衛組織資料也顯示，平均每7對育齡夫婦中就有1對面臨不孕不育，部分發展中國家甚至每4對夫婦就有1對出現不孕問題。
要想維持國家人口均衡，每對夫婦平均需要生育2個孩子。北京大學人民醫院計劃生育與生殖醫學科主任醫師鹿群教授告訴健康界，過去一段時間中國曾嚴格執行計劃生育，人口發展或多或少會受到政策影響，而三胎政策的到來，相當于國家將生育權利交到了每個人的手中。
盡管如此，不孕不育發病率問題仍未解決。2021年7月，《中共中央、國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》（以下簡稱《決定》）正式發布，作出實施三孩生育政策及配套支持措施的重大決策。
《決定》第14條提到：「規范人類輔助生殖技術應用。強化規劃引領，嚴格技術審批，建設供需平衡、布局合理的人類輔助生殖技術服務體系。加強人類輔助生殖技術服務監管，嚴格規范相關技術應用。開展孕育能力提升專項攻關，規范不孕不育診治服務。」
懷不上孩子
輔助生殖技術是最后的救命稻草
「生得少」和「生得晚」，已成為當前生育的主要變化趨勢。像北京這樣的一線城市，當前女性生育第一胎的歲數通常在35歲左右，最后一胎可能在40歲左右。
研究發現，女性受教育程度的提升，很大程度上可能導致生育年齡的推遲，和整體生育率的下降。鹿群解釋說：「雖然大學在讀時就可以結婚，但很少有人在忙著學業的時候，還能兼顧生育。無論從經濟還是家庭層面，（在讀女大學生）都無法給孩子一個良好的生活環境。」
與此同時，不少夫婦在生育二胎或三胎的過程中也遇到了不少問題。例如，隨著年齡增加，卵子和精子質量有所下降；女性21到35歲時生育能力較為旺盛，但從35歲起就會出現較大滑坡，懷孕的幾率大大減少，而且自然流產率大幅度上升。
數據引自美國生殖醫學會「女性年齡相關的生育能力下降」Fertil Steril 2014，101，633-4
那么，出現不孕不育的夫婦，是不是都需要輔助生殖技術的介入呢？
從無創到有創，從簡單到復雜，按照醫療常規進行，是鹿群一貫的治療策略。不孕癥的治療，不外乎以下4步：一是孕育知識的普及；二是提倡健康的生活方式，如超重人群適當減輕體重；三是監測排卵和指導夫妻同房；如果女方不排卵的，則需要誘導排卵。
只有當上述辦法都不奏效時，鹿群才會建議患者采用輔助生殖技術。據了解，70—80%的不孕不育患者，都能夠通過前幾條措施成功懷孕。
「輔助生殖技術應該是最后一個選擇。這門技術應該使用得當，不能濫用。」鹿群說。
輔助生殖技術國內成功率接近歐美
1988年，中國大陸首例試管嬰兒誕生。33年后的今天，全國每年治療的體外受精總周期數超過100萬，每年出生的試管嬰兒逾30萬。中華醫學會生殖醫學分會數據上報系統中263家生殖醫學中心的數據顯示，2018年通過輔助生殖技術出生的嬰兒共計個。
在鹿群看來，雖然近期需求增長并不明顯，但政策實施存在滯后效應，且疊加疫情等綜合影響。隨著時間推延，三胎政策實施力度加大后，帶來了更加寬裕的生育空間，育齡夫婦對輔助生殖技術的需求將會增加，輔助生殖技術將會發揮越來越大的作用。
「育齡夫婦不孕不育發病率持續上升，未來輔助生殖市場仍有一定的增長空間。此外，中國出生率以及人口總數下降的現狀，也將在一定程度上助力輔助生殖技術的發展。」運世達醫療集團董事長助理牛紀方在接受健康界采訪時表示，運世達醫療集團專注于輔助生殖醫療服務領域。
值得一提的是，中國胚胎移植的成功率，已接近歐美發達國家水平。據中華醫學會生殖醫學分會2021年發布的數據，中國凍融胚胎周期的臨床妊娠率為48.71%，活胎分娩率為37.68%。
圖：美國試管嬰兒的成功率居于世界之首，泰國、德國的僅次于美國。
成功率這個硬指標的背后，有很多影響因素，醫生的臨床水平和經驗也是其中之一。牛紀方表示，目前在國內，輔助生殖領域醫生每天的接診量和手術量遠超國外，這決定了國內醫生的經驗和水平，絕對不遜于其他任何一個國家。
雖然成功率所差無幾，但從技術層面仍有進步空間。2020年，北京就率先將「降低多胎妊娠率」，作為考核輔助生殖技術的一個關鍵指標。
「我們希望能夠采取一些措施，如選擇性單胚胎移植，在不降低胚胎移植成功率的情況下，減少多胎妊娠。」鹿群解釋道，多胎妊娠會增加產科并發癥的風險，也會導致早產率提高。一旦早產，可能導致養育成本增加，甚至有可能導致孩子質量的下降。
「在高齡群體的治療上，國內的成功率確實略低。」牛紀方也坦言，雖然中國胚胎移植的成功率取得了重大進展，但目前國內尋求輔助生殖技術幫助的患者，平均年齡要比發達國家低很多，很大一部分患者年齡在35歲以下。
放開三胎后
輔助生殖技術背負更多期待
中國政府對輔助生殖技術牌照的審批向來嚴格，五類（夫精人工授精、供精人工授精、第一代試管嬰兒、第二代試管嬰兒和第三代試管嬰兒）輔助生殖技術牌照，需要按照順序申請。截至2018年底，中國擁有三代試管嬰兒牌照的機構僅46家。
「在國內，一代和二代試管嬰兒技術的應用已相當成熟，而三代技術在胚胎移植前加入了遺傳學篩查和診斷，目前國外很少有醫院能夠開展。」牛紀方解釋道，如果使用三代技術，胚胎移植的成功率將會進一步提升。
保存生育能力，也是人們對輔助生殖技術的一大期待。原衛生部于 2001 年頒布的《人類輔助生殖技術規范》明確規定：禁止給單身婦女實施人類輔助生殖技術。
「目前中國法律還不允許未婚女性‘凍卵’，即便是惡性腫瘤患者出于保留生育能力的目的獲準冷凍卵子，將來使用時也需要有結婚證。」北京市一法律師事務所律師翟曉靜對健康界表示。
除此之外，業內人士也呼吁，國家應對輔助生殖技術的各個層面加大扶持力度。牛紀方表示，輔助生殖技術許可審批權在2007年就下放至省級衛計委。2015年，原衛計委提出「每300萬人口有1張輔助生殖牌照」原則，輔助生殖技術牌照數量基本達到上限。雖然現在正逐步向地級市擴散，但輔助生殖技術的專業人才十分稀缺，即便有了牌照，也不一定能真正開展起來。
截止至2020年6月底，中國經批準開展人類輔助生殖技術的醫療機構共523家，經批準設置人類精子庫的醫療機構共27家，其中獲試管嬰兒牌照的醫院僅有396家，23.40%的生殖中心，達不到試管嬰兒技術要求。
圖：前瞻產業研究院
輔助生殖行業的競爭狀況與地區經濟發展水平息息相關。根據前瞻產業研究院的統計，在這523家機構中，主要分布在華東地區，共有124家，占據24%左右的份額，其次為華中、華南及華北地區。
圖：前瞻產業研究院
根據前瞻產業研究院的分析，2020年全國31個省市生殖中心的規劃數量為550家。目前，輔助生殖中心機構數量尚有缺口27家。此外，大量輔助生殖中心僅獲得了夫精人工授精牌照，未來IVF-ET的覆蓋仍有約121家的空間。
具體到各省市來看，江蘇省、湖南省、安徽省等地尚有配置缺口，其中，江蘇省尚有缺口7家，湖南省尚有配置缺口5家，安徽省尚有缺口6家；而廣東省、上海、江西省等地生殖中心已經超配。
據了解，目前絕大部分牌照都集中在公立醫院當中。2021年8月新發布的《上海市人類輔助生殖技術應用規劃（2021—2025年）》明確提出：「上海市支持符合條件的社會辦醫療機構開展輔助生殖技術。」
鹿群也對健康界表示，輔助生殖技術部門需要大量設備、資金和人員的投入，而且輔助生殖技術相對來說門檻較高，需要三級綜合醫院、三級婦幼保健院或三級婦產醫院才可能建立。但不孕癥的發病并不受地區限制，因此一些偏遠地區的患者，只能輾轉北京、上海等大城市就診。
路途遙遠、請假頻繁、費用高昂……眼看許多患者因此丟掉工作，甚至中斷治療，鹿群心里也不好受，「即便暫時還無法將治療費用納入醫保，也希望國家可以給予這部分患者治病的權利和時間。」
她更呼吁，希望社會扶貧基金與公立醫院有效合作，將有限的資金投入到正規治療中，從而真正幫助到不孕癥患者。
回顧自己的治療經歷，葉子感覺自己是幸運的。在綜合考慮就醫環境、醫生團隊和實驗室條件等多方面因素后，她于2020年最終選擇了上海的一家日資醫院，做了一代試管嬰兒。
用葉子的話說，備孕、懷孕、生產，每一個環節都是「過五關斬六將」。而不孕癥的治療更是一個長期的過程，不是一次就診就能解決的。錢和時間，是這當中永遠繞不過去的坎兒。
「希望每對夫婦都能收獲這份天賜的禮物吧。」在訪談尾聲，已經懷孕兩個月的葉子說道。
（文中葉子為化名）
參考資料：
1、《2020年生殖醫學領域回顧與展望》，《中華醫學信息導報》2021年第36卷第4期。
2、American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee.Female?age-related?fertility?decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):633-4. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.12.032.
3、Stein Emil Vollset，et al. Fertility, mortality, migration, and population scenarios for 195 countries and territories from 2017 to 2100: a forecasting analysis for the Global Burden of Disease Study.Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1285-1306. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30677-2.Epub 2020 Jul 14.
