拿什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判試管嬰兒的成功

(+Q:914935817)試管嬰兒技術(shù)的成功是每一位醫(yī)生和患者夫婦永無(wú)止境的奮斗目標(biāo)，2004年以來(lái)行業(yè)內(nèi)對(duì)BESST標(biāo)準(zhǔn)“單胎、足月、活產(chǎn)”的成功定義，進(jìn)行了長(zhǎng)期的實(shí)踐和研究，并更加關(guān)注了治療過(guò)程的體驗(yàn)和效率。近年來(lái)胚胎冷凍技術(shù)、囊胚培養(yǎng)技術(shù)、卵巢刺激的溫和方案，顯著改善了妊娠結(jié)局，國(guó)際上也推出了新的報(bào)告系統(tǒng)，使得我們對(duì)成功率的評(píng)判有了更理性和科學(xué)的理解。

輔助生殖技術(shù)的妊娠率和活產(chǎn)率一直是生殖醫(yī)學(xué)臨床的成功標(biāo)準(zhǔn)，雖然計(jì)算成功率的公式各異，但是人們還是習(xí)慣于計(jì)算單個(gè)移植胚(+Q:914935817)胎周期的妊娠率，作為治療成功的依據(jù)。多年以來(lái)，因?yàn)榧夹g(shù)和觀念的限制，這個(gè)計(jì)算方法仍然成為行業(yè)內(nèi)的主要公式。

隨著人們對(duì)試管嬰兒技術(shù)更加深刻的理解，技術(shù)的進(jìn)步，以及并發(fā)癥的慘痛教訓(xùn)，專家們建議必須采用與此進(jìn)步相適應(yīng)的終點(diǎn)報(bào)告系統(tǒng)，來(lái)評(píng)價(jià)試管嬰兒的結(jié)局。Jason K. Min于2004年提出了BESST (Birth Emphasizing a Successful Singleton at Term)標(biāo)準(zhǔn)，即單胎、足月、活產(chǎn)的成功定義。雖然十余年來(lái)，全世界很多的學(xué)者，都在致力于采用和推廣這個(gè)概念，但是受制于各國(guó)的衛(wèi)生政策、學(xué)術(shù)之爭(zhēng)、商業(yè)利益等因素，一直沒(méi)有很好地對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成國(guó)際共識(shí)。

(+Q:914935817)同行們其實(shí)都認(rèn)識(shí)到，如果只強(qiáng)調(diào)單周期移植的妊娠率，可能帶來(lái)兩個(gè)“多”的后果，即獲卵多，移植胚胎多，隨之帶來(lái)的兩大并發(fā)癥，卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠，繼而是母嬰圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血、前置胎盤等諸多問(wèn)題。試管嬰兒曾經(jīng)走過(guò)這樣一段艱苦的歷程，中重度的卵巢過(guò)度刺激綜合征達(dá)到5%~10%，多胎妊娠率高于30%~40%，患者們?yōu)榇烁冻隽司薮蟠鷥r(jià)，這些痛苦掩蓋了生育帶來(lái)的喜悅和幸福。

近十余年來(lái)，隨著各種臨床研究、專業(yè)討論、協(xié)會(huì)倡議等形式的推廣，“單胚胎移植”和“溫和刺激”兩個(gè)理念，(+Q:914935817)越來(lái)越被業(yè)界和患者所接受。

1、單胚胎（囊胚）移植

減少胚胎移植數(shù)目的觀點(diǎn)逐漸成為共識(shí)，許多國(guó)家的規(guī)范中都倡導(dǎo)了≤2枚胚胎的移植策略，使得多胎妊娠率大大下降。單胚胎移植雖然會(huì)犧牲部分單移植周期的妊娠率，但不會(huì)降低累計(jì)妊娠率，同時(shí)雙胎率降低。芬蘭在十多年前推行選擇性單胚胎移植，占全部移植周期的70%，雙胎率在移植2枚胚胎組達(dá)到39%，在單胚移植組只有4.2%，均為“單卵雙胎”。

我們生殖中心目前的單胚胎移植率達(dá)到50%以上，也就是有一半以上的周期是單胚胎移植，(+Q:914935817)平均每個(gè)周期移植1.4~1.5個(gè)胚胎，種植率達(dá)到45%以上，平均一個(gè)取卵周期的累計(jì)妊娠率約87%。

單胚胎（囊胚）移植的推廣，主要依賴于胚胎冷凍技術(shù)和囊胚培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步。

a玻璃化冷凍技術(shù)：

經(jīng)十余年來(lái)，玻璃化冷凍技術(shù)已經(jīng)逐步發(fā)展成為主流的胚胎冷凍方法。較過(guò)去的慢速冷凍，具有復(fù)蘇率高、技術(shù)簡(jiǎn)化、臨床結(jié)局良好的優(yōu)勢(shì)，因此臨床生殖醫(yī)生很有信心地給予患者冷凍胚胎和單胚胎移植的建議，而不是像過(guò)去那樣盡量在新鮮周期把好胚胎移植掉。

大量的關(guān)于胚胎冷凍的臨床觀察提示，復(fù)蘇胚胎(+Q:914935817)移植周期明顯降低了早產(chǎn)、低出生體重、小于孕齡兒、產(chǎn)前出血、異位妊娠、圍產(chǎn)期死亡等風(fēng)險(xiǎn)，降低了遲發(fā)型卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，而且臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于新鮮胚胎移植周期。國(guó)際上有些中心甚至全部移植冷凍復(fù)蘇的胚胎，這也引起了對(duì)冷凍胚胎安全性更全面而持久的觀察研究。

b囊胚培養(yǎng)技術(shù)：

第3天卵裂期胚胎的發(fā)育潛能還有一定的不確定性，單卵裂期胚胎移植可能增加了移植周期的次數(shù)和費(fèi)用，延長(zhǎng)了達(dá)到妊娠的時(shí)間，移植效率降低。(+Q:914935817)因此良好的實(shí)驗(yàn)室囊胚培養(yǎng)系統(tǒng)和技術(shù)顯得至關(guān)重要，目前各中心平均的囊胚形成率可達(dá)到50%~60%以上，單囊胚移植的種植率和活產(chǎn)率≥50%，因此目前的囊胚培養(yǎng)技術(shù)的成熟，為我們提倡單胚胎移植，建立累計(jì)妊娠率評(píng)估體系打下基礎(chǔ)。

2、溫和的卵巢刺激方案

現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)不僅需要BESST標(biāo)準(zhǔn)來(lái)達(dá)到我們優(yōu)生優(yōu)育的子代健康目的，更需要簡(jiǎn)化、舒適、便捷的試管嬰兒流程，讓女性遠(yuǎn)離治療的痛苦和并發(fā)癥。

近10年來(lái)，卵巢刺激方案的溫和趨勢(shì)，使得我們不再追求過(guò)多的卵子數(shù)目，注重患者的治療體驗(yàn)，(+Q:914935817)提高卵子的利用率，以最少數(shù)目的卵子和胚胎達(dá)到生育的目的。

有人顧慮，如果強(qiáng)調(diào)了累計(jì)妊娠率的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)不會(huì)潛在地鼓勵(lì)醫(yī)生和患者一次多刺激卵子，來(lái)提高每個(gè)取卵周期的累計(jì)效果。其實(shí)臨床研究證實(shí)，增加卵子獲得的數(shù)目，可能伴隨卵子質(zhì)量的下降，以及囊胚形成率、胚胎種植率、活產(chǎn)率的下降，OHSS和圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此除了累計(jì)妊娠率結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)的推行以外，我們更需要一個(gè)科學(xué)的報(bào)告系統(tǒng)，來(lái)促進(jìn)對(duì)輔助生殖技術(shù)更安全友好的結(jié)局的關(guān)注。

3、輔助生殖技術(shù)結(jié)局的報(bào)告系統(tǒng)

(+Q:914935817)國(guó)際國(guó)內(nèi)的很多專家學(xué)者已經(jīng)注意到，對(duì)于輔助生殖技術(shù)的報(bào)告系統(tǒng)的缺陷，使得行業(yè)內(nèi)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生片面和不良的理解。因此一批國(guó)際專家2014年成立共識(shí)會(huì)議協(xié)作組，在哈爾濱討論了提高不孕癥臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量的問(wèn)題，于2015年發(fā)表了“對(duì)不孕癥臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”，也稱“哈爾濱共識(shí)”。

共識(shí)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)不孕癥治療結(jié)局報(bào)告的主要指標(biāo)為：活產(chǎn)（分娩≥20孕周）。報(bào)告數(shù)據(jù)應(yīng)包括孕周、出生體重和性別；當(dāng)治療為兩個(gè)周期及以上或凍胚移植時(shí)，首選主要指標(biāo)為每名婦女的累計(jì)活產(chǎn)。次要指標(biāo)為：生化妊娠、持續(xù)妊娠（≥12孕周）、多胎妊娠及所有妊娠丟失的記錄。報(bào)告必須包括治療期、妊娠期、圍產(chǎn)期及新生兒出生后的所有危害。

也有多篇基于大數(shù)據(jù)分析的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)和分析輔助生殖技術(shù)治療中的累計(jì)妊娠率，以及對(duì)試管嬰兒治療理念和策略的思考。希望我們會(huì)對(duì)輔助生殖技術(shù)的成功定義有更加理性、科學(xué)、和人性化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使生殖醫(yī)學(xué)臨床走在健康的道路上，真正為人類造福。